«Самарский флеболог» сайт доктора Красильникова


Хирург-флеболог, врач УЗД. Руководитель Самарского Центра Флебологии

ФЛЕБОЛОГИЯ – медицинская дисциплина, в сфере деятельности которой лежит изучение анатомии вен, нормальной и патологической физиологии венозного оттока, клиники, диагностики, лечения и профилактики различных острых и хронических заболеваний вен.

Возникли вопросы?

Звоните по телефону: (846) 990-89-58

КЛАССИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

   

До сегодняшнего дня хирургические методы остаются краеугольным камнем лечения варикозной болезни. Однако в современное понятие «операция» вкладывается новое содержание: современная техника выполнения операции «дружественна» по отношению к пациенту, она позволяет пройти лечение без госпитализации, обойтись краткосрочными и незначительными ограничениями в привычном режиме труда и отдыха. Что же такое операция при варикозной болезни? К какой цели она должна привести? Как будет идти кровь, если часть вен удалена? Не повысится ли нагрузка на другие вены, и не приведет ли операция к прогрессированию болезни и появлению новых варикозных вен?                Эти и множество других вопросов совершенно резонно задает себе любой человек, которому предложено хирургическое лечение варикозной болезни.  Основа варикозной болезни – несостоятельность магистральной подкожной вены. Таких магистралей на каждой ноге у нас по две – это большая и малая подкожная вены. Однако, хотя они и носят название «подкожных», снаружи их обычно не видно – мы оцениваем их при ультразвуковом исследовании. Тем не менее, именно они являются «источником» тех варикозных вен, которые нам видны. Варикозные вены можно представить в виде перевернутого дерева: его крона будет состоять из тех самых «наружных» варикозных вен, а ствол – из одной из перечисленных магистралей. В этом перевернутом дереве, когда мы садимся или встаем, возникает обратный ток крови: по венам кровь должна идти «вверх», к сердцу, по варикозным венам она часть времени идет в обратном направлении. Такой феномен в медицине называют «рефлюкс». Однако кровь не может остановиться и остаться в этих венах. Она перераспределяется в здоровые сосуды и по системе глубоких вен (самых главных) возвращается к сердцу. Таким образом, в больных сосудах уже имеется извращенный кровоток. Их устранение никогда не ухудшает венозного оттока, наоборот, снижается нагрузка с «перераспределяющих» сосудов. Наличие рефлюкса (и, соответственно, двойной нагрузки на некоторые из здоровых вен) определяет то, что варикозная болезнь всегда прогрессирует, постепенно захватывая все новые и новые сегменты венозного русла. При варикозной болезни возникают периоды и зоны повышенного венозного давления, что постепенно приводит к развитию трофических расстройств. И, наконец, расширенные вены с замедленным, разнонаправленным, турбулентным кровотоком – зона риска по формированию тромбов.Описанное выше определяет задачи любого лечения, в том числе хирургического:

- остановить или замедлить развитие варикозной болезни; 

- остановить или замедлить прогрессирование венозной недостаточности;

- ликвидировать риск опасного для здоровья и жизни варикотромбофлебита.

Эти задачи решаются очень надежно, несмотря на то, что варикозная болезнь не вылечивается. Мы как бы держим ее под контролем, причем следует отметить, что после грамотно проведенного хирургического лечения надобность в повторной операции не возникает практически никогда.

Если в будущем мы и сталкиваемся с появлением варикозных вен в зоне операции – это, обычно, «веточки» второго и третьего порядка, не имеющие такого критического значения для нашего здоровья и хорошо поддающиеся склеротерапии.Представим себе, что диагноз уже установлен и, после беседы с врачом, принято общее решение о хирургическом лечении. Для решения поставленных задач хирург должен «заблокировать» ствол варикозного дерева и устранить его «ветви». Достигается это комбинацией нескольких методов: для ствола используется или метод температурной облитерации (эндовазальная лазерная коагуляция или радиочастотная облитерация), или удаление, а для «ветвей» (притоков) – или удаление по технологии минифлебэктомии, или склерозирование. Выбор комбинации методов лечения, оптимально подходящей конкретному человеку, проводится с учетом многих персональных факторов и данных ультразвукового исследования. Кому-то лучше подойдет лазерная облитерация в комбинации со склерозированием притоков, а кому-то полностью оперативное лечение – все детали должны быть обговорены с хирургом.При «классической» операции в современной флебологии используется ряд приемов и специальных приспособлений, позволяющих провести лечение максимально бережно. От прежней операции остается, пожалуй, только необходимость в небольшом операционном доступе по паховой складке. Этот доступ, благодаря его анатомичности и малому размеру, очень быстро заживает и не создает существенных неудобств. «Нижней» точкой для удаления больного венозного ствола обычно является микроразрез (до 5 мм) по внутренней стороне нижней трети бедра или верхней трети голени. А варикозно измененные притоки удаляются даже не через разрезы, а через проколы кожи иглой (примерно такого калибра, как при взятии крови на анализ из локтевого сгиба) - минифлебэктомия. В результате высокая радикальность операции сочетается с совершенно невероятной косметичностью! Однако надо понимать, что чем более запущена болезнь, тем крупнее варикозные вены, а размер проколов для удаления больных притоков зависит от их диаметра. При значительном объеме поражения косметическая составляющая лечения отходит на второй план.При использовании температурных методов закрытия варикозной магистрали больная вена не удаляется, а за счет воздействия высокой температуры «пломбируется» плотным сгустком.  Свойства его таковы, что в отдаленном периоде обработанная вена может не определяться, как и после удаления. В нашей стране из практикуемых в мире методов применяется, в основном, эндовазальная лазерная коагуляция на длине волны 800 – 1300 нм. Основные альтернативные методы – радиочастотная облитерация и применение лазеров с длиной волны > 1300 нм. Несмотря на довольно агрессивное распространение этих новшеств за рубежом, убедительных данных об их преимуществах в научной литературе пока не представлено. Технология операции: пункционно (через специальный катетер) снизу вверх в больную вену под контролем УЗИ заводится световод, при извлечении которого проводится воздействие на вену лазерным излучением. Лазерная облитерация дополняется минифлебэктомией или склерозированием варикозных притоков. На ранних стадиях варикозной болезни эта технология позволяет провести операцию пункционно – без разрезов. Такое вмешательство прекрасно переносится даже под местной анестезией, что позволяет подниматься и нормально ходить немедленно после процедуры!  Подведем итоги. Варикозная болезнь – прогрессирующее заболевание, которое в течение жизни почти всегда приводит к тем или иным осложнениям. Лечить варикозную болезнь можно и нужно – лечение позволяет надежно защититься от осложнений и взять состояние вен под контроль. Метод лечения выбирается индивидуально после осмотра врачом и проведения ультразвукового исследования вен. Любое лечение неосложненной варикозной болезни, даже оперативное,осуществимо в амбулаторных условиях, и сопряжено с необременительными временными ограничениями в режиме.Тем не менее, вся история флебологии последних 50 лет – это борьба за выживание безоперационных технологий, которые проходят или не проходят проверку временем.

NEW !  В нашем центре проводится радикальное лечение варикозной болезни малоинвазивным методом эндовазальной лазерной коагуляции ( ЭВЛК ) по новейшей мировой технологии на ультрасовременном оборудовании, с использованием УЗИ сканеров последнего поколения, полуторомикронного лазера, автоэкстрактора, помпы Науваг для анестезии  и радиальных световодов Биолитек (такой набор для Самары уникален). Лечение проводится  без разрезов и наркоза, без госпитализации. Перед операцией проводится индивидуальный подбор компрессионного трикотажа стандарта RAL ведущих мировых брендов (medi и sigvaris). Оперируют известные хирурги-флебологи с большим опытом эндоваскулярных вмешательств. Цены для такого метода более чем демократичные, система скидок, годовое наблюдение.

Ещё о хирургии вен...

Варикозная болезнь нижних конечностей – одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы. По современным статистическим данным той или иной формой варикоза страдает до 50-60% жителей нашей планеты, а явления хронической венозной недостаточности можно обнаружить у 80% населения Земли.

Варикозная болезнь причиняет не только косметические неудобства, она также опасна развитием угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений. Прогрессирование явлений хронической венозной недостаточности, которая всегда сопровождает тяжелые формы варикоза, может приводить к глубоким дистрофическим изменениям мягких тканей нижних конечностей, вплоть до развития трофических язв – длительно незаживающих дефектов кожи, приводящих к стойкой утрате трудоспособности.

Наличие варикозного синдрома и замедление кровотока по измененным венам чревато развитием тромбоза подкожных (варикотромбофлебит), который может распространиться на глубокую венозную систему и стать причиной смертельно опасного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Поэтому, не столько косметический дефект, сколько риск развития осложнений, в том числе смертельно опасных, является определяющим фактором для лечения варикоза, начиная с самых ранних стадий заболевания.

В основе варикозной болезни лежит патологический ток крови (рефлюкс) из системы глубоких в систему подкожных вен, которые начинают испытывать избыточную нагрузку давлением и объемом и подвергаются варикозной трансформации. Для радикального избавления от варикоза необходимо устранить эти патологические токи крови, чего можно добиться путем компрессионной склеротерапии («склеивание» вен после внутрисосудистого введения специальных веществ), эндоваскулярной лазерной или радиочастотной коагуляции (термическое воздействие на стенку сосуда с помощью лазерного или электромагнитного излучения с последующим тромбозом и закрытием просвета вены), а также комбинированного хирургического лечения. При этом склеротерапия и эндоваскулярные методы, вызывающие закрытие просвета вены, не обладают 100% эффективность, т.к. в 60-80% случаев через 3-5 лет после лечения восстанавливается проходимость магистральных венозных стволов, возвращаются рефлюксы и развивается варикозная трансформация ранее неизмененных подкожных вен.

Таким образом, наиболее радикальным методом избавления от варикоза является комбинированное хирургическое лечение. Особенно это актуально для нашей страны, учитывая выраженную степень варикозной трансформации у большинства пациентов (что ухудшает косметические результаты и радикальность малоинвазивных методов лечения) и социально-экономические аспекты (услуги склеротерапии и эндовазального лечения не входят в программу обязательного медицинского страхования, оказываются исключительно на коммерческой основе, обладают довольно высокой себестоимостью и обычно требуют повторного вмешательства через 3-5 лет).

Современные технологии оперативного лечения варикозной болезни отвечают основным мировым тенденциям развития флебологии: малая инвазивность (минимум разрезов), высокие косметические и функциональные результаты и при этом обеспечивают максимально возможный радикализм. Комбинированное хирургическое лечение варикозной болезни – комбинированная флебэктомия – складывается из нескольких обязательных этапов, количество и характер которых определяется индивидуально, исходя из данных тщательного предоперационного обследования, в первую очередь ультразвукового ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

Основные этапы комбинированной флебэктомии (для понимания сути операции необходимо иметь представление об анатомии венозной системы нижних конечностей):

1. Кроссэктомия – устранение несостоятельности сафенофеморального (и/или сафенопоплительаного) соустья. Осуществляется через небольшой разрез в области паховой складки или подколенной области (в местах естественных сгибов, что обеспечивает незаметность рубцов), и представляет собой приустьевую перевязку и пересечение стволовой подкожной вены в месте её впадения в глубокую вену нижней конечности с обязательной обработкой всех приустьевых притоков, что является надежным способом профилактики возврата заболевания.

2. Удаление ствола (стриппинг) подкожной вены (большой или малой) является необходимым условием для устранения патологического тока крови по нему сверху вниз. Существует несколько методик удаления ствола в процессе оперативного вмешательства, но всех их объединяет общая черта – использование специального зонда, который вводится в просвет вены и удаляет ее на протяжении без выполнения лишних разрезов.

Самым первым и весьма травматичным методом является стриппинг по Бэбкокку, при котором используется зонд с большой режущей оливой, «вырезающей» вену из окружающих тканей, что сопровождается травмой мелких сосудистых ветвей и нервов. К тому же методика Бэбкокка требует выполнения дополнительного разреза в области дистального фрагмента вены (обычно на верхней трети голени или возле лодыжки).

Более щадящим способом является инвагинационный стриппинг, при котором специальный зонд не «вырезает» вену, а выворачивает ее наизнанку, отделяя от окружающих тканей «тупым», менее травматичным путем. При этом в области дистального сегмента вены требуется либо разрез, как при методике Бэбкокка, либо осуществляется прокол кожи (PIN-стриппинг), что улучшает косметические результаты.

Разновидностью инвагинационного стриппинга является криостриппинг, при котором применяют специальный зонд, к дистальному концу которого вена примораживается, выворачивается и удаляется «тупым» способом на фоне воздействия низкой температуры на окружающие ткани, что сводит к минимуму интраоперационное кровотечение и послеоперационные кровоизлияния. Среди преимуществ криостриппинга также отмечается отсутствие необходимости выполнения дополнительного разреза в области дистального фрагмента вены – в результате локального воздействия низкой температуры вена примораживается к зонду и легко отрывается, а ее свободный конец быстро тромбируется.

3. Устранение патологического тока крови по перфорантным венам достигается путем их перевязки и пересечения. Существует две основные методики обработки перфорантов – эпифасциальная и субфасциальная.

Эпифасциальная перевязка несостоятельных перфорантов по Коккету является основной методикой и выполняется из небольших разрезов размером 1-2 см в точках их локализации, маркированных еще до операции при выполнении ультразвукового исследования.

Субфасциальная обработка применяется в случаях выраженных трофических расстройств в зоне локализации перфорантов и может быть выполнена открытым способом (по Линтону или Фельдеру в модификации Савельева-Константиновой) или эндоскопически.

При открытой операции осуществляется широкий разрез кожи по внутренней или задней поверхности голени, рассекается собственная фасция, под которой перевязываются и пересекаются выявленные перфоранты. Операция весьма травматичная и ассоциируется с высоким риском развития осложнений.

Альтернативой является эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантов, при которой через небольшой разрез в верхней трети голени под собственную фасцию вводится эндоскоп (трубка с видеосистемой и каналом для подачи инструментов), через который осуществляется визуализация и коагуляция несостоятельным вен.

4. Варикозно измененные притоки возможно удалить как через небольшие 1-2см разрезы в их проекции (по Нарату), так и через проколы кожи с помощью специального набора инструментов (минифлебэктомия). При этом проколы не требуют наложения швов и заживают без видимого рубцевания. После хирургической ликвидации рефлюксов крови варикозно измененные притоки также успешно устраняются методикой склеротерапии без угрозы уменьшения радикальности вмешательства, что сокращает продолжительность и травматичность операции и повышает эстетические и функциональные результаты.

Комбинации хирургического лечения и склеротерапии носит название склерохирургического лечения. Оперативное лечение выполняется под регионарной (спинальной) анестезией, при которой делается укол в области поясничного отдела позвоночника, в спиномозговой канал вводится анестезирующее вещество, вызывающее исчезновение всех видов чувствительности и двигательной активности на нижних конечностях при сохранении сознания и самостоятельного дыхания. Анестезия проходит через 5-6 часов и уже в первый вечер пациенты полностью активизируются. Спинальная анестезия позволяет проводить оперативное лечение в условиях стационара одного дня. Обычно срок нетрудоспособности после комбинированной флебэктомии с применением современных технологических решений не превышает 1-2 нед.

Осложнения хирургического лечения:

• Кровотечения. В течение первых суток после операции возможны необильные кровотечения из операционных ран, источником которых являются небольшие кожные и подкожные сосуды. Осложнение является неспецифичным и связано с погрешностями в оперативной технике хирурга.

• Кровоизлияния и гематомы. Представляют собой пропитывание кровью кожи и подкожной клетчатки (кровоизлияния) или скопление крови в полостях (гематома) и являются закономерным осложнением травматичной флебэктомии. В зависимотси от использованных методик кровоизлияния могут иметь различную степень выраженности. Они полностью рассасываются через 1-2 месяца.

• Инфекционно-воспалительные осложнения: воспалительные инфильтраты и нагноения раны. Нагноение операционной раны при флебэктомии является крайне редким осложнением и связано с грубыми нарушениями норм асептики и антисептики во время операции. Инфильтраты встречаются гораздо чаще (до 15% всех флебэктомий) и представляют собой инфекционное воспаление без гнойного расплавления тканей. Чаще всего инфильтрат образуется в зоне максимальной траматизации и скопления крови (инфицирование гематомы).

• Лимфоррея (истечение лимфы через операционную раны) и лимфоцелле (образование полости, заполненной лимфой в зоне операции) являются следствием повреждение лимфатических сосудов и узлов при грубом обращении с тканями. Обычно наблюдается после кроссэктомии (в паховой области) и после субфасциальной перевязки перфорантов по Фельдеру (на голени).

• Нарушение кожной чувствительности:снижение чувствительности по внутренней поверхности голени и стопы (гипестезия) или появление неприятных ощущений по типу ползанья мурашек (парастезия) связано с повреждением нервов, проходящих в непосредственной близости со стволами подкожных вен (n.saphenus).

• Тромбозы и эмболии.Тромбоз глубоких вен голени при флебэктомии встречается крайне редко, что связано с обязательной эластической компрессией после операции и ранней активизацией пациента. Повреждение крупных сосудов, нервов – встречается очень редко и связано с недостаточной квалификацией хирурга.

Автор статьи: Клиника общей хирургии лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ 12

Приглашаю ВРАЧЕЙ и ПАЦИЕНТОВ посетить крупнейший сайт бесплатных медицинских консультаций!

                              ВНИМАНИЕ !